医療機関用:入院申込みフォーム

医療機関の方はこちらからお申込みください

当院への入院をご希望の患者さま、或いは、患者さまをご紹介いただける医療機関さまは、
上記、空床の有無をご確認のうえ、下記の入力フォーム、或いは、お電話にてお申し込みください。
また、紹介状(診療情報提供書)をお持ちの方はお申し出ください。
追って担当者よりご連絡いたします。

※は必須項目です。必ず入力して下さい。
お急ぎの場合はお電話にてご連絡ください。

紹介元情報
医療機関名
医師名
電話番号
FAX番号
メールアドレス
当院からの連絡方法 電話  メール
患者様情報
氏名
フリガナ
性別 男性  女性
生年月日
電話番号
郵便番号
ご住所
保険情報 健康保険  生保  交通事故  労災保険(予定)
自費
入院のご希望、病状など
入院病棟 一般病棟  療養病棟
入院希望日 第一希望:
第二希望:
第三希望:
ご家族様と面談後の入院となります。
病名・その他連絡事項

上記内容にもれがないかご確認の上確認ボタンをおしてください。